Atribui-se a Visão papel preponderante na Aprendizagem, sendo esta dependência estimada entre 60 a 70 % até os 9 anos de idade e permanecendo como sentido maior da adolescência à terceira idade e quando falho, impactos inquestionáveis na segurança e qualidade de vida se fazem sentir.

A dinâmica relação entre desenvolvimento visual, habilidades viso motoras e perceptuais quando bem integradas proporcionam a base ideal para a aprendizagem. Nesta, ocorre ativa participação do individuo que precisa direcionar o olhar e sustentar o foco de sua atenção para manter a aquisição contínua de informações do meio ambiente.

Comparando a sistemas de informação, é como se o globo ocular e seus aspectos analógicos como refração, pressão intraocular, alinhamento oculomotor, etc. fossem nosso hardware e nosso processamento visual a informação digital via software.

Os distúrbios visuais associados aos distúrbios de aprendizagem, devem ser avaliados em condições dinâmicas através de testes relacionados às habilidades como leitura,copia e escrita, equilíbrio, deambulação, na pratica de esportes e por outras atividades da rotina diária que exigem forte integração visuomotora e sensorial.

Esta analise é fundamental porque a visão se constrói a partir da identificação em detalhes de cores, formas ou ambas associadas a informações de movimentos e de formas em movimentos – e déficits nestes sistemas afetarão a aprendizagem. Como exemplo, temos na leitura, os movimentos oculares rápidos ou sacádicos, intercalados com uma estabilização temporária do foco para analise da informação – integrando assim habilidades de diferentes centros corticais.

Visão Funcional

A avaliação da visão funcional se refere a um conjunto ampliado de testes de caráter multidimensional que reproduz condições ambientais e funcionais do individuo encontradas na rotina.

Esta se inicia pela avaliação da acuidade visual pela tabela ETDRS, seguida da visão periférica medida lateral e nasalmente entre 55 e 85 graus, processamento de movimentos e formas (resolução temporal), texturas (sensibilidade ao contraste mono e policromático), discriminação cromática mono (figura-fundo) e policromática, estereopsia, oculomotricidade e focalização, atenção visual e integração visomotora e sensorial podendo ser acrescidos outros testes segundo as patologias pesquisadas.

Um dos aspectos mais importantes do nosso exame esta na sensibilidade ao contraste. Considerando o sistema visual como um sistema de lentes e filtros os dois aspectos fundamentais são resolução espacial e contraste. Assim como medimos a resolução espacial usando uma tabela de Snellen ou ETDRS é necessário também avaliar a sensibilidade ao contraste de cada paciente. A sensibilidade ao contraste espacial corresponde à habilidade de perceber diferenças entre um objeto e o meio vizinho, sendo uma medida de quanto contraste uma pessoa requer para essa tarefa. Sua importância clínica deve-se ao fato de a vida diária envolver uma série de atividades que exigem boa sensibilidade ao contraste. Em caso de comprometimento serão observados grandes dificuldades em tarefas de rotina como leitura, ver televisão, cinema e teatro, e ainda na realização de atividades visuomotoras como pintar, tecer, escrever, dirigir veículos entre outras. Todas estas tarefas estão relacionadas à resolução de detalhes (acuidade visual) e à percepção de bordas, padrões, formas e texturas.

Na avaliação da leitura serão considerados os relatos de perda do local e ausência de entonação, incapacidade na coordenação de tarefas visuais simultâneas como ler e escrever, escutar e anotar, copiar e memorizar, acompanhamento de legendas, inabilidade nos esportes, insegurança no transito e acidentes domésticos levando a quadro geral sugestivo de déficits ligados ao processamento visual.

Protocolo para Avaliação da Visão Funcional 

Em nosso serviço, a visão funcional nos portadores de déficits de aprendizagem e avaliada por protocolo com enfoque clinico assistencial e realizado em etapas.

Na primeira etapa, a integridade do sistema óptico, gerando imagens claras e nítidas com um sistema de acomodação e convergência intactos, boa fusão e controle oculomotor eficiente são avaliados pelo exame oftalmológico de rotina com cover-test e ortóptico.

A segunda etapa se refere à aferição da oculomotricidade em condições dinâmicas e nela registramos também a leitura de paciente pela abordagem de um texto ou seqüência numérica ajustado a sua escolaridade. Pelo papel da habilidade leitura na aprendizagem, damos ênfase especial às habilidades oculomotoras e estas dependem do “feedback” de áreas que monitoram a orientação e movimentação da cabeça e do corpo que, por sua vez, por ele se orientam. Estes sistemas são importantes para a progressão do estimulo visual ao córtex visual primário, onde ocorrem à visão binocular, e os impulsos são processados como cor, contornos, contraste e profundidade. Avaliamos também a estereopsia pelo Titmus, Stereotest e Sheppard-Fry e a dominância ocular.

O desenvolvimento da oculomotricidade e dos 3 tipos de movimentos oculares (fixação, seguimento e sacadas) bem como sua eficiência durante a leitura são considerações fundamentais na avaliação de distúrbios de aprendizagem. O rastreamento dos movimentos oculares durante uma leitura através de sensores infravermelhos capazes de captar os micromovimentos sacádicos nos possibilita uma avaliação objetiva do grau de eficiência leitora e indireta das dificuldades e alterações no trabalho interocular e anomalias do processamento visuomotor.

Outro ponto importante desta avaliação se justifica pelos estudos cobrindo o período pré-escolar e alem realizados nesta ultima década. Neles, as profundas relações entre a eficiência visual e o processamento atencional e cognitivo, o impacto dos primeiros anos de vida no rápido desenvolvimento dos processamentos sensoriomotores resultando em grandes avanços nas habilidades visuais, e acomodação, vergência e oculomotricidade desde os primeiros 6 meses é bem fundamentada. Estas relações são evidenciadas nas tarefas oculomotoras onde as fixações e comportamentos sacádico envolvem a sustentação e quebra de atenção visual.

Sabe-se que a amplitude e a acurácia das respostas na acomodação evoluem rapidamente nos primeiros 3 meses de vida e o neonato não usa sua capacidade de acomodação porque possui grande profundidade de foco , assim, grandes mudanças de distancias não produzem desfocamento e como este e o estimulo primário da acomodação, pouco ou nenhuma resposta acomodativa e produzida no primeiro mês de vida. Embora se considere que aos 6 meses as respostas acomodativas já se equiparem a de um adulto estes parâmetros nem sempre são validos, como verificado em estudos realizados com pré-escolares e na faixa do ensino fundamental onde se constatou que a reserva acomodativa varia de (+0,21) para (+0,45) podendo ser influenciada por fatores associados ao desenvolvimento e eficiência visuais e ao fato de que crianças da pré-escola não usam o intervalo da aberração cromática, que pode chegar a 2 dioptrias, como parte de sua reserva de acomodação. Crianças com déficits neurológicos apresentam pouca amplitude de acomodação para alvos mais próximos (8) e foi sugerido que esta habilidade fosse incluída entre as medidas de desenvolvimento verbal e cognitivo por contribuir negativamente na velocidade de reconhecimento automático de letras e números entre 6 e 12 anos de idade .

Os componentes motores e sensoriais que compõem o sistema vergencial são responsáveis pela manutenção do alinhamento ocular. Ao nascimento o alinhamento binocular é cosmeticamente aceitável na maioria dos neonatos e aumenta com a idade .

 A habilidade de alterar a vergência para enxergar objetos próximos evolui rapidamente nos primeiros 3 a 4 meses de vida e requer vários componentes (acomodação, aproximação e disparidade) e ate os dois meses de idade, a resposta vergencial em neonatos não tem amplitude suficiente para manter uma boa fixação bifoveal a curta distancia.

Rudimentos de visão estereoscópica já podem ser observados entre 3 a 5 meses de idade conforme registros por potencial visual evocado  , e a medida de estereopsia em crianças de 18 meses é de 250 sec/arco passando a 60 sec/arco aos 5 anos e meio de idade. Estima-se que a estereopsia em níveis da população adulta só é atingida ao final da puberdade . Estudos avaliando as respostas vergenciais em escolares entre 4,5 e 12 anos de idade mostraram que as latências em crianças são mais prolongadas e que níveis equivalentes a população adulta não são observados antes dos 10 a 12 anos ocorrendo significativa variabilidade que e atribuída segundos os autores a fatores atencionais e imaturidade no controle do sistema visual de fixação.

Os movimentos de acompanhamento, seguimento ou pursuit proporcionam uma visão clara de objetos em movimento dentro de um ambiente visual estável. Dependentes do desenvolvimento foveal posnatal, começam a se esboçar entre 2 a 3 meses de vida, são aperfeiçoados durante toda a infância com dificuldades iniciais na manutenção da fixação no alvo e para acompanhar movimentos de desvio súbito da direção pré-estabelecida se comparados ao desempenho em adultos.

Os movimentos sacádicos são rápidas alterações na fixação de uma parte do campo visual para outra de modo a colocar uma nova imagem na fóvea. Estes movimentos são observados de modo infrequente em neonatos e aumentam com a melhor coordenação entre o comando neuromotor e o local da estimulação retiniana, de tal modo que um alvo periférico a 10 graus deve resultar em uma sacada de extensão equivalente. Inicialmente os movimentos são hipométricos e raramente excedem 50% da distancia ate o alvo embora se faça na correta direção e a tendência e ocorrer uma amplitude cada vez maior com redução no numero de movimentos para se atingir o alvo.

As sacadas voluntárias e reflexas são geradas pelo sistema que controla as fixações e movimentos sacádicos – o sistema de fixação, que assegura a direção do olhar e mantém o ambiente visual estável precisa ser desativado para que o movimento sacádico, reflexo ou voluntário, ocorra.

Estudos sobre o desenvolvimento e padrões nos movimentos sacádicos reflexos e voluntários mostram que crianças entre 5 e 8 anos apresentam tempos de reação mais prolongados, maiores variações de amplitude e erros na faixa de 50% em tarefas envolvendo sacadas voluntárias que exigem desativação da fixação e maior controle atencional porem ao atingir os 15 anos, esta taxa cai para 10% em media.

Ao entrar na escola aumenta sensivelmente a demanda por ajustes dos movimentos oculomotores – atividades visuais que na pré-escola se destinavam a juntar quebra-cabeças, colorir e montar blocos agora exigem movimentos sacádicos cada vez menores e mais precisos numa seqüência direcionada para a direita que constituem a leitura.

No final de cada linha, um grande movimento de retorno para a esquerda de cerca de 10 graus leva os olhos para o começo da próxima linha de leitura. Se o retorno não for acurado, haverá um movimento adicional de correção. Também podem ocorrer pequenos movimentos limitados para a esquerda ou regressões em proporção variável dependendo da habilidade do leitor, entre 5 a 20% do tempo registrado.

Em cada fixação, ou pausa, a fóvea registra a grafia central enquanto a retina periférica localiza o próximo ponto de fixação e direciona o próximo movimento sacádico a se realizar. O tempo que o olho permanece parado durante a fixação é considerado como sendo o tempo de fixação e o volume de texto processado durante a fixação, alcance de reconhecimento.

Durante a alfabetização observa-se um aprimoramento progressivo na oculomotricidade, na medida em que ocorre a integração entre os sistemas de vergência e movimentação sacádica e se adquire habilidades de processamento semântico e sintático.

Entre 5 e 6 anos ocorre um grande numero de fixações e regressões que tem acentuado declínio após os 8 a 9 anos enquanto se elevam a fluência de leitura e o alcance de reconhecimento. É interessante mencionar que estudos registrando a coordenação binocular sacádica em alvos a 1,50 metros ou 20 cm de distancia associados a movimentos sacádicos horizontais de 10 e 20 graus em crianças e adultos; mostraram que no primeiro grupo a coordenação era deficitária a curtas distancias, comprometendo a binocularidade e eficiência visuais e que níveis comparáveis a população adulta eram adquiridos só após os 12 anos de idade.

Crianças portadoras de déficits de atenção e hiperatividade apresentam comprometimento em sua eficiência visual oculomotora quando comparadas a grupos controle e os autores sugerem que o pior desempenho possa ser atribuído a fatores atencionais e cognitivos, que poderiam impactar na leitura e aprendizagem em geral.

As alterações de natureza funcional ou do desenvolvimento visual podem atuar sobre a micro movimentação e sincronicidade oculomotora dificultando a manutenção do micro alinhamento ocular dinâmico fino apenas durante a escrita ou leitura mais prolongadas.

Pacientes disléxicos tem dificuldade em processar estímulos visuais em movimentação rápida e esta habilidade e indispensável para uma leitura eficiente e que foi evidenciada pela baixa ativação de áreas cerebrais como MT ou V5. Esta dificuldade também retarda e compromete o processamento dos estímulos auditivos e tácteis, que podem se revelar em co-morbidade agravando o quadro geral e exigindo diagnósticos diferenciais mais elaborados.

O Diagnostico do Padrão de Leitura e Cognição (DPLC) permite a comparação de sua eficiência leitora pré e pós intervenções ou de grupos padrão esperados segundo a faixa etária, desenvolvimento ou patologia. Este exame é aplicado após o exame oftalmológico de rotina e sob correção refracional atualizada, quando necessária.

Os textos utilizados na aplicação do DPLC têm níveis de dificuldade ajustados pela escolaridade reduzindo a interferência dos possíveis déficits de vocabulário (linguagem) nos registros de eficiência oculomotora. Em casos pré alfabetização ou níveis precários de leitura o DPLC utiliza seqüências numéricas ajustadas a escolaridade, sendo de 1 a 5 ou de dezenas a centena que tem a mesma validade como método de aferição oculomotora.

Na terceira etapa faz-se a aferição da capacidade de ajuste e resposta às condições de luminancia ambiental colocando à prova os sistemas duplex retiniano e uma das etapas mais importantes. O teste de Sensibilidade ao Contraste é considerado um dos mais efetivos e sensíveis para avaliar a atividade dos sistemas magnocelular e parvocelular O desempenho sob diferentes freqüências espaciais e níveis de contraste em condições fotópicas (luminância diurna com ou sem ofuscamento) e mesópicas (luminância equivalente ao entardecer ou amanhecer) nos permite inferir informações sobre a qualidade deste processamento com objetivos clínicos.

A capacidade de adaptação a diferentes níveis de iluminação e contraste, descrita pela curva de sensibilidade ao contraste representa uma das funções mais básicas e importantes do processamento visual. A visão de contrastes praticamente define a qualidade com que vemos objetos maiores sendo impactada pela freqüência espacial, contraste, efeito mascara adaptação a luminosidade, excentricidade de foco e campo visual.

Embora estes estímulos não possam ser considerados “puros” ou exclusivos, pelo fato de estarem no limiar de detecção assume-se que serão detectados preferencialmente pelo sistema mais sensível a este estimulo, dependendo da faixa de freqüência espacial e intensidade de contraste testada, tanto em ambientes laboratoriais quanto em assistenciais.

No esquema abaixo, estímulos de 1,5 ciclos por grau (cpg) até 3,0 cpg (baixas freqüências espaciais) representados pelas alças vinho e rosa, são mais frequentemente associados à modulação magnocelular. A partir de 6,0 cpg considera-se que haja superposição parvocelular (alças azul, amarela, laranja) que passa a predominar aos 18,0 cpg (alça e área em vermelho correspondente à acuidade visual medida pela Tabela de Snellen).

As fotos associadas às diferentes curvas de processamento neuronal representam uma equivalência digital das imagens formadas a partir das freqüências transmitidas a cada etapa do processamento visual.

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Copyright 1996 Stereo Optical Co., Inc.

Na quarta etapa, avalia-se a integração das informações sensoriais e proprioceptivas possibilitando uma organização de espaço e movimento, percepção e formas, reconhecimento de objetos e atenção visual para detectar os possíveis impactos de um comprometimento isolado ou conjunto nestes diversos sistemas.

Outro teste importante na fase de avaliação e o Frequency Doubling Technology ou FDT. Devido a habilidade de captação de estímulos paralelos não lineares, as células ganglionares magnocelulares são sensíveis à transição de preto para branco e de branco para preto e, se este estimulo for apresentado em modo pulsante, aparecendo e desaparecendo em baixo contraste, apenas as células magnocelulares serão capazes de percebê-lo criando uma percepção de que as barras tem o dobro de linhas verticais – daí o nome de ilusão de freqüência espacial dobrada ou “frequency doubling”.

Este exame é um ótimo indexador da atividade das células magnocelulares e indica as áreas de menor percepção (pseudoescotomas). Este exame também tende a se mostrar alterado em maus leitores e a presença de pseudoescotomas leva a vários comprometimentos durante a leitura e na vida diária impactando na deambulação, integração visuomotora e orientação espacial periférica em atividades acadêmicas, esportivas e no trabalho.

O sistema visual humano contem em sua fase inicial três sistemas paralelos; o sistema magnocelular, o parvocelular e o koniocelular que se diferenciam desde a retina, através do corpo geniculado lateral (CGL) para chegar a áreas distintas do córtex visual primário (V1). Em V1 ocorrem múltiplas intercomunicações o que torna mais difícil distinguir as respostas individuais aos três sistemas que tem propriedades fisiológicas distintas. Os axônios destes 3 sistemas são enviados ao Núcleo Geniculado Lateral Dorsal do Tálamo e em seguida chegam a V1 e V2 onde são distribuídos a dois sistemas: o sistema Dorsal ou o do “onde” e o ventral do “o que”.

As fibras do sistema P- Parvocelular são representadas pelos axônios retinianos associados às células ganglionares Beta tem campos menores, baixa sensibilidade temporal, latência prolongada e sensibilidade espectralmente oposta. Estas células estão voltadas a captação de estímulos de alto contraste e alta resolução sendo sensíveis aos vários comprimentos de onda do espectro visível, os seja visão de cores e detalhes. A transmissão de seus estímulos para as áreas corticais e feitas de forma lenta e os campos receptivos é pequena compreendendo essencialmente os estímulos gerados pela área macular da retina fornecendo informações sobre cor, detalhes e textura dos objetos – por isto fazem parte do sistema de detecção fino – “O QUE”.

As fibras do sistema M – Magnocelular são representadas pelos axônios das células Alfa ou Magnocelulares com campos receptivos dendríticos amplos, alta sensibilidade temporal, baixa resolução, latência curta e ausência de oposição espectral.

Estas células são sensíveis aos largos comprimentos de onda e baixas freqüências espaciais possuem campos de recepção maiores com transmissão em alta velocidade e respondem a estímulos de movimento ou atenção transitória e estão envolvidos na analise do movimento dos objetos e na orientação de ações motoras – por isto são conhecidos como pertencentes à via “ONDE”.

Ao sistema K – Koniocelular, atribui-se a percepção de cores secundaria e atuação hibrida dos dois anteriores. Uma deficiência no processamento em qualquer destes sistemas ou em suas redes de integração poderá gerar dificuldades na aprendizagem não identificadas quando o exame padrão estiver configurado para testar apenas um deles. Não raro, examinamos pacientes com alterações significativas de processamento e visão funcional, em situações de risco e insegurança no exercício das atividades da vida diária acompanhados de acuidade visual de 20/20 e cover test normal – os déficits estariam nos processamentos pós-receptorais e controles nervosos inerentes às habilidades comprometidas.

A leitura, pressuposto essencial para a alfabetização, depende essencialmente do desempenho do Sistema Magnocelular que modula a precisão com que a atenção visual e a fixação ocular deve ser dirigidas para as letras permitindo o sequenciamento correto dentro da palavra. Intuitivamente, sabemos que leitura pressupõe sincronicidade interocular, conforto e imagens nítidas e estáveis, binocularmente focadas e um processamento dinâmico acurado e uma interpretação rápida após breve período de fixação.

Obviamente, um teste de acuidade visual 20/20 não contem informações sobre a atuação do sistema magnocelular e nem sobre a leitura ou processamento visual.

Graças ao sistema Magnocelular adquirimos habilidades ortográficas (atenção visual que nos permite reconhecer com precisão, cada letra no sequenciamento correto dentro da palavra) e é estabelecido o tempo de duração de cada fixação alem do direcionamento dos movimentos oculares entre elas.

A leitura fluente requer portanto, o processamento temporal da informação visual – relacionados a percepções de movimento e contraste e o reconhecimento rápido dos caracteres gráficos agrupados em palavras o que demanda reconhecimento de padrões espaciais que são comparados as imagens previamente armazenadas em nossa memória (vocabulário visual).

Reprodução de parte do artigo “Avaliação da Visão Funcional em Distúrbios de Aprendizagem – O papel do oftalmologista nos déficits de visão e aprendizagem”

Autores: Dra. Márcia Guimarães e  Dr. Ricardo Guimarães – Novembro de 2013

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